Diabetes mellitus (cukrovka) 2. typu

Diabetes mellitus (cukrovka) patrí medzi najčastejšie a najzávažnejšie sa vyskytujúce ochorenia modernej civilizácie. Na Slovensku postihuje viac ako 350 000 ľudí a ďalších 100 000 ľudí už cukrovku má, ale o nej nevie. V dôsledku akútnych a chronických komplikácií významne zhoršuje kvalitu života a zvyšuje úmrtnosť pacientov. Ak sa cukrovka dostatočne nelieči, skracuje očakávanú dĺžku života o viac ako 25 %. Cukrovka 2. typu, ktorá vzniká hlavne v dospelom veku, tvorí 90 % z celkového počtu chorých s cukrovkou. 

Cukrovka 2 typu je zapríčinená nedostatočným účinkom inzulínu (tzv. inzulínovou rezistenciou) a čiastočným vyhasínaním tvorby inzulínu v B-bunkách pankreasu. Na jej vzniku sa výrazne podieľa nezdravý životný štýl spojený so zníženou telesnou aktivitou, ktorý vedie k nadmernej telesnej hmotnosti a obezite. Dlho prebieha skryte v tzv. prediabetickom štádiu a hladiny cukru v krvi môžu byť dlhodobo zvýšené bez toho, aby pacient o tom vedel. Preto sa nezriedka môže zachytiť až v štádiu, keď sú prítomné chronické komplikácie ako dôsledok dlhodobo zvýšenej hladiny cukru v krvi. Typicky sú postihnuté malé cievy (tzv. mikroangiopatia) s charakteristickým ochorením obličiek (diabetická nefropatia), sietnice očí (diabetická retinopatia) a nervov (diabetická neuropatia), ktoré môžu viesť k závažným dôsledkom v postihnutých orgánoch – zlyhaniu obličiek, poruchám zraku až slepote a diabetickej nohe s rizikom amputácie poškodenej končatiny.

Inzulín sa tvorí v B-bunkách
Cukrovka 2. typu sa často vyskytuje s inými chorobami, ako je nadmerná hmotnosť a obezita, zvýšené hladiny tukov v krvi a artériová hypertenzia (zvýšený krvný tlak). Hovoríme o tzv. metabolickom syndróme alebo smrtiacom kvartete, pretože sa významnou mierou podieľa na vzniku závažných srdcovocievnych a mozgovocievnych ochorení.

Čo je cukrovka?

Diabetes mellitus (cukrovka) je ochorenie, ktoré sa prejavuje zvýšenou hladinou cukru v krvi (glykémiou) dôsledkom nedostatočnej tvorby alebo nedostatočného účinku inzulínu – hormónu, ktorý znižuje glykémiu.

Inzulín ako hormón sa tvorí v B-bunkách pankresu, z ktorých sa v priebehu celého dňa v malých množstvách uvoľňuje do krvi a nárazovo vo väčších množstvách sa uvoľňuje po príjme potravy obsahujúcej cukry (sacharidy). Ak dôjde k zničeniu B-buniek, prestane sa tvoriť inzulín a vzniká cukrovka 1. typu. Ak sa inzulín v B-bunkách tvorí, ale jeho účinok je nedostatočný, vzniká cukrovka 2. typu. U menšieho počtu pacientov vznikajú aj špecifické typy cukrovky, ktoré vznikajú po zničení B-buniek chronickým zápalom pankreasu, pri niektorých ochoreniach žliaz s vnútorným vylučovaním (napr. pri nadmernej činnosti nadobličiek) a niekedy pri podávaní liekov, ako sú protizápalovo účinkujúce kortikoidy. Existujú aj vzácnejšie vrodené, geneticky podmienené typy cukrovky (označené ako MODY), ktoré môžu vzniknúť už v rannom detstve a mladej dospelosti. Ako zvláštny typ sa vyčlenil gestačný diabetes mellitus, ktorý vzniká u žien počas tehotnosti a po pôrode ustúpi, pričom hladiny cukru v krvi sa vrátia do normálnych hodnôt.

Cukrovka 2. typu a jej príčiny

Cukrovka 2. typu je zapríčinená nedostatočným účinkom inzulínu (tzv. inzulínovou rezistenciou), ktorý je spočiatku vyrovnávaný jeho nadmernou tvorbou (hyperinzulinémiou) v B-bunkách pankreasu. Postupne však dochádza aj k poruche tvorby inzulínu v B-bunkách, ktoré nestačia vyrovnávať jeho nedostatočný účinok, zvyšuje sa hladina cukru v krvi a vzniká cukrovka 2. typu.

Cukrovka 2. typu do určitej miery vzniká aj kvôli vrodenej predispozícii (účinkom veľkého množstva génov so slabým účinkom), ale za jej vznik zodpovedá predovšetkým nezdravý životný štýl spojený s nadmerným príjmom energie v potrave a nízkou telesnou aktivitou, ktoré vedú k nadmernej telesnej hmotnosti a obezite. Zvlášť nepriaznivý je centrálny (mužský, „jablkový“) typ obezity, ktorý vzniká nahromadením tuku hlavne vo vnútrobrušnej oblasti a oblasti podkožia trupu (brucha a hrudníka). Nadmerné množstvo tuku v organizme vedie k zhoršeniu účinku inzulínu, čím sa kompenzačne zvyšuje tvorba inzulínu, ktorý zase podporuje ukladanie tuku v tele. Vzniká tým bludný kruh. Zvyšuje sa aj hladina tukov v krvi a krvný tlak, čo sú ďalšie rizikové faktory vzniku závažných srdcovocievnych a mozgovocievnych ochorení.

Máte cukrovku?

Cukrovka je choroba, ktorá sa vo včasných štádiách prejavuje iba malými, niekedy žiadnymi, príznakmi a až pri väčšom zvýšení hladiny cukru v krvi sa prejaví zvýšeným močením, pocitom smädu s nutnosťou väčšieho príjmu tekutín.

Zvlášť cukrovka 2. typu nemusí mať žiadne príznaky po veľmi dlhú dobu a môže sa prejaviť až v štádiu závažných cievnych komplikácií (poškodenie obličiek, poruchy zraku, srdcový infarkt, cievna mozgová príhoda). Preto sú veľmi dôležité preventívne vyšetrenia (tzv. skríningové programy), ktoré by mali cukrovku 2. typu a jej prediabetické štádiá odhaliť čo najskôr.

Hladina cukru v krvi by sa mala raz ročne vyšetriť u každého s:

• vekom nad 45 rokov,
• rodinnou záťažou, ak príbuzní prvého stupňa (rodičia, súrodenci) majú cukrovku 2. typu,
• prediabetickými poruchami (porušená glukózová tolerancia alebo hraničná glykémia nalačno pri predchádzajúcich vyšetreniach),
• nadmernou telesnou hmotnosťou (BMI 25 – 30 kg/m2) a obezitou (BMI nad 30 kg/m2), hlavne pri centrálnej obezite (obvod pása nad 102 cm u mužov a 88 cm u žien),
• artériovou hypertenziou (krvný tlak nad 140/90 mm Hg),
• poruchami metabolizmu tukov, ak je hladina triacylglycerolov nad 1,7 mmol/l, hladina HDL cholesterolu pod 1 mmol/l u mužov a pod 1,3 mmol/l u žien, prípadne ak je hladina LDL cholesterolu nad 2,6 mmol/l,
• srdcovocievnymi a mozgovocievnymi ochoreniami (ischemická choroba srdca, cievna mozgová príhoda, ischemický syndróm dolných končatín),
• u žien s ochorením vaječníkov typu polycystických ovárií, alebo po gestačnom type cukrovky počas tehotnosti.

Ako sa určí diagnóza cukrovky?

Diagnóza cukrovky sa určí na základe vyšetrenia hladiny cukru v krvi, t. j. glykémie, ktorá sa môže vyšetriť nalačno alebo 2 hodiny po vypití koncentrovaného roztoku 75 g glukózy v rámci tzv. orálneho glukózového tolerančného testu (oGTT). Pre prítomnosť cukrovky svedčí zvýšená glykémia nalačno nad 7,0 mmol/l, zvýšená glykémia po 2 hodinách oGTT nad 11,1 mmol/l a každá zachytená glykémia v priebehu dňa nad 11,1 mmol/l. Najnovšie sa odporúča doplniť aj vyšetrenie glykovaného hemoglobínu, ktorého hodnoty bývajú v prípade cukrovky nad 6,5 %.

Jednotlivé typy cukrovky sa rozlíšia pomocou vyšetrenia tzv. C-peptidu, ktorý sa v rovnakých množstvách spolu s inzulínom uvoľňuje z B-buniek pankreasu do krvi a preto nepriamo poukazuje na schopnosť B-buniek tvoriť inzulín. Nízke až nulové hladiny C-peptidu potvrdzujú zničenie B-buniek a 1. typ cukrovky, ak sú jeho hladiny normálne, resp. zvýšené ide o cukrovku 2. typu.

A čo cukrovka 2. typu a jej diagnóza?

V prípade cukrovky 2. typu sa môže zachytiť obdobie, ktoré predchádza jej rozvoju (tzv. prediabetický stav). Diagnostikuje sa pomocou glykémie nalačno v rozmedzí 5,6 – 6,9 mmol/l (tzv. hraničná glykémia nalačno), alebo pomocou glykémie po 2 hodinách oGTT v rozmedzí 7,8 – 11,1 mmol/l (tzv. porušená tolerancia glukózy). Sú to stavy spojené s vysokým rizikom rozvoja cukrovky 2. typu v najbližších rokoch, preto by sa v takýchto prípadoch mala raz ročne sledovať glykémia nalačno.

Cukrovka 2. typu prebieha dlhú dobu skryte a jej výskyt sa zvyšuje s vekom. Často sú prítomné pridružené ochorenia v rámci metabolického syndrómu – nadmerná telesná hmotnosť až obezita, artériová hypertenzia (vysoký krvný tlak nad 140/90 mm Hg) a porucha metabolizmu tukov – dyslipidémia. Už pri diagnóze cukrovky, resp. v krátkom období po jej zistení, sa môžu vyskytovať jej komplikácie – ochorenie obličiek (diabetická nefropatia), sietnice očí (diabetická retinopatia) a nervov (diabetická neuropatia), ako aj srdcovocievne a mozgovocievne ochorenia (ischemická choroba srdca, náhla cievna príhoda mozgová, ischemická choroba dolných končatín). Preto treba u každého diabetika 2. typu okrem hladín cukru v krvi pravidelne vyšetrovať pri každej návšteve ambulancie:

• telesnú hmotnosť a výšku s výpočtom telového indexu (tzv. body mass index – BMI, čo je pomer hmotnosti v kg ku výške v m2),
• obvod pása,
• tlak krvi,
• hladiny tukov v krvi (celkový, LDL a HLD cholesterol, triacylglyceroly),
• odpady bielkovín v moči (mikroalbuminúria, proteínúria) aspoň raz ročne,
• očné pozadie aspoň raz ročne.

Čo môžete urobiť sami pri liečbe cukrovky?

Zdravý životný štýl. Keďže nezdravý životný štýl sa významne podieľa na vzniku cukrovky 2. typu, jeho úprava patrí k najdôležitejším opatreniam pri liečbe a prevencii (predchádzanie vzniku ochorenia). Najdôležitejšie zásady zahŕňajú dostatočnú fyzickú aktivitu a zdravú výživu spojenú s poklesom telesnej hmotnosti (optimálne aspoň o 5 – 10 % pôvodnej hmotnosti za pol roka), zákaz fajčenia a obmedzenie príjmu alkoholu. Veľmi dôležitá je edukácia pacienta podľa zásady: čím pacient s cukrovkou 2. typu vie viac o svojom ochorení, tým viac je motivovaný v dodržiavaní režimových opatrení.

Fyzická aktivita. Dostatočná fyzická aktivita je v súčasnosti najdôležitejším preventívnym opatrením pred vznikom cukrovky 2. typu, ako aj významným opatrením pri jej liečbe. Odporúča sa pravidelná fyzická námaha na úrovni rýchlejšej chôdze aspoň 30 minút 5 dni v týždni, najlepšie každý deň.

Diéta. Správna diéta je súčasťou liečby cukrovky. Pre chorého s cukrovkou je veľmi dôležité naučiť sa zostaviť svoj optimálny denný jedálny lístok, ktorý by obsahoval najvhodnejšie zloženie cukrov (sacharidov), tukov a bielkovín.

Cukry – sacharidy sú hlavným zdrojom energie aj u diabetikov a mali by tvoriť 60 – 65 % denného energetického príjmu. Pacienti by sa mali oboznámiť s obsahom sacharidov v jednotlivých potravinách a naučiť sa tento obsah odhadnúť v prijímanej potrave. Obsah sacharidov sa uvádza pomocou sacharidových jednotiek (SJ), pričom 1 SJ = 10 sacharidov, čo zodpovedá pol krajcu chleba, poháru mlieka alebo jednému jablku. Hodnotenie potravín podľa sacharidových jednotiek je veľmi užitočné, pretože týmto spôsobom možno odhadnúť, akú časť jedla je vhodné zjesť, aby sa neprekročila odporučená dávka sacharidov. Pacient obdrží od svojho lekára, edukačnej alebo diétnej sestry tabuľky s určenými sacharidovými jednotkami v jednotlivých potravinách, podľa ktorých si aj sám môže upraviť dávku podávaného inzulínu.

Ďalšou dôležitou charakteristikou prijímaných cukrov je glykemický index, ktorý uvádza o koľko percent sa zvýši hladina cukru v krvi po požití potravy v porovnaní s rovnakým množstvom čistého cukru – glukózy. Pre diabetikov sú nevhodné potraviny s vysokým glykemickým indexom (napr. hranolky, pečené zemiaky, biele pečivo, bageta, keksy, krekry, chipsy, sladené nápoje, coca-cola, pivo). Naopak vhodné sú potraviny s nízkym glykemickým indexom (napr. celozrnný chlieb, strukoviny, koreňová zelenina, paradajky, paprika, ovocie, orechy), ktoré nezvyšujú rýchle hladinu cukru v krvi po jedle a poskytujú dlhšie trvajúci pocit nasýtenia, čo je dôležité aj pre kontrolu krvných tukov a telesnej hmotnosti. Tým môžu prispievať k zníženiu rizika srdcovocievnych chorôb.

Potraviny obsahujúce vlákninu
Veľký význam pre dobrú kontrolu hladiny cukru v krvi má príjem vlákniny, ktorá sa nachádza najmä v celozrnných potravinách (napr. ovsené vločky), strukovinách (fazuľa, šošovica, sója), zelenine (napr. kapusta, cvikla, mrkva) a ovocí (najmä ríbezle, maliny, černice). Niektoré druhy zeleniny s obsahom vlákniny majú význam, že neovplyvňujú hladinu cukru v krvi a nezapočítavajú sa do celkového počtu sacharidových jednotiek. Medzi takéto druhy zeleniny patria skoro všetky druhy listovej a koreňovej zeleniny. Pacient ich môže neobmedzene konzumovať a kedykoľvek zahnať hlad bez obavy zo zvýšenia glykémie. Denne sa odporúča prijať aspoň 14 g vlákniny na každých 1000 kcal energetického príjmu.

Ako hlavný zdroj sacharidov u diabetikov sa odporúčajú hlavne celozrnné potraviny ako celozrnný chlieb, celozrnné cestoviny, nelúpaná hnedá ryža, ovsené vločky, ako aj zelenina a ovocie. Kuchynský cukor u diabetikov nie je nutné absolútne zakazovať, nie je však vhodným zdrojom sacharidov a treba ho započítať do celkového obsahu sacharidov. Ako umelé sladidlo je povolený sacharín, aspartám, acesulfám draselný a sukralóza.

Tuky a omega-3 kyseliny
Tuky majú spomedzi živín najvyššiu energetickú hodnotu, ale ich príjem by nemal presahovať 30 % z celodennej energetickej potreby. Ich nadmerný príjem môže prispievať k obezite a rozvoju aterosklerózy. Nevhodný je príjem tukov obsahujúci nasýtené mastné kyseliny (živočíšne tuky, maslo, masť, slanina, údeniny), ktoré zvyšujú celkový cholesterol, ako aj tzv. zlý LDL cholesterol. Ich príjem by nemal presahovať 7 % celodennej energetickej potreby. Nevhodnú sú aj trans-nenasýtené mastné kyseliny, ktoré vznikajú pri stužovaní rastlinných olejov do formy margarínu a podobne ako nasýtené tuky, vedú k vzostupu nepriaznivého LDL cholesterolu a k poklesu priaznivého HDL cholesterolu. Naopak priaznivo pôsobí príjem tukov obsahujúcich mononasýtené mastné kyseliny (olivový olej) a polynenasýtené mastné kyseliny (morské ryby, rastlinné oleje), ktorých príjem by mal pokrývať okolo 10 % denného energetického príjmu. Ako optimálny zdroj tukov v jedálničku diabetikov sa odporúčajú rastlinné oleje (olivový, slnečnicový, sójový), morské ryby a orechy.

Bielkoviny sú zdrojom aminokyselín ako základného stavebného kameňa pre tvorbu vlastných bielkovín v tele. Denne treba prijať v potrave 1 g bielkovín na 1 kg telesnej hmotnosti, čím sa pokryje 15 – 20 % z odporúčaného denného energetického príjmu. Toto odporúčanie platí aj pre diabetikov, pokiaľ nedôjde k rozvoju poškodenia obličiek (diabetickej nefropatii), keď sa príjem bielkovín znižuje na 0,8 g bielkovín na 1 kg telesnej hmotnosti. Najzdravší príjem bielkovín je vo forme rýb, hydiny, strukovín, orechov a vaječného bielka (vaječný žĺtok obsahuje veľa cholesterolu a jeho príjem by mal byť obmedzený). Nevhodným zdrojom bielkovín sú červené mäso, mlieko a mliečne výrobky s vysokým obsahom nasýtených tukov.

Liečba cukrovky

Pacient s cukrovkou 2. typu by mal poznať svoje cieľové hodnoty liečby, ktorá sa hodnotí podľa hladín glykémie nalačno (pod 5,6 mmol/l), glykémie 2 hodiny po najedení (pod 7 mmol/l) a glykovaného hemoglobínu (optimálne pod HbAlc 6,5 % najčastejšie u nás používanou metódou podľa DCTT, resp. 4,7 % metódou podľa IFCC). Je veľmi dôležité začať s liečbou čo najskôr, aby sa docielili cieľové hodnoty liečby a dosiahla sa účinná prevencia vzniku chronických komplikácií.

Okrem režimových opatrení (fyzická aktivita, diéta) sa v liečbe používajú tzv. orálne antidiabetiká, t. j. lieky proti cukrovke, podávané v tabletovej forme. Dnes sú vypracované presné postupy, aké lieky sú u jednotlivých diabetikov 2. typu najvhodnejšie. Ak nie je dostatočná liečba tabletovými formami liekov proti cukrovke, treba zintenzívniť liečbu pridaním inzulínu alebo inzulínových analógov už vo včasných štádiách ochorenia.

O autoroch článku:
prof. MUDr. Marián Mokáň, DrSc., FRCP Edin je od roku 1995 prednostom 1. internej kliniky Univerzitnej nemocnice v Martine, ktorá sa upriamuje na diabetológiu a poruchy metabolizmu, nefrológiu s dialyzačným strediskom a na kompletnú diferenciálnu diagnostiku v rámci odboru vnútorné lekárstvo. V rokoch 1988 – 1991 bol na dlhodobom výskumnom pobyte na popredných diabetologických pracoviskách v USA. V roku 2007 získal čestné členstvo v Kráľovskej lekárskej spoločnosti v Edinburghu, Škótsku s prestížnym titulom FRCP Edin. Pôsobil v mnohých významných funkciách, napr. bol členom Akreditačných komisií Vlády SR a MZ SR, je čestným členom Zväzu diabetikov Slovenska, členom Vedeckej rady a Akademického senátu JLF UK. Je garantom študijného programu všeobecné lekárstvo a vnútorné choroby 3. stupňa, vrátane inauguračného a habilitačného konania, ako aj garantom špecializačného programu diabetológia, poruchy látkovej premeny a výživy na JLF UK. Je autorom alebo spoluautorom viac ako 730 registrovaných publikačných výstupov. Bol ocenený viacerými oceneniami, napr. Americkou endokrinologickou cenou za monografiu, najvyšším ocenením Slovenskej diabetologickej spoločnosti – čestným členstvom Honoris Causa, Korecovou cenou Slovenskej diabetologickej spoločnosti, Dérerovou cenou Slovenskej internistickej spoločnosti, Striebornou medailou Slovenskej lekárskej spoločnosti, strieborným odznakom Slovenskej lekárskej spoločnosti za mimoriadne zásluhy o rozvoj Slovenskej lekárskej spoločnosti a za podporu plnenia jej cieľov a poslania, Zlatou pamätnou medailou za rozvoj JLF UK, čestným titulom Osobnosť Kysúc za humánnu činnosť, Cenou a Prémiou literárneho fondu a celkovo 12 cenami Slovenskej diabetologickej spoločnosti za vedecké a odborné monografie a publikované vedecké práce.

prof. MUDr. Peter Galajda, CSc. pôsobí ako garant doktorandského študijného programu klinická farmakológia na Jesseniovej lekárskej fakulte Univerzity Komenského v Martine. Medzi jeho predchádzajúce pracovné skúsenosti patria pozícia lekára, odborného asistenta, docenta, mimoriadneho profesora, prodekana či garanta ďalších špecializovaných štúdií. Je tiež riešiteľom alebo spoluriešiteľom viacerých medzinárodných, národných a inštitucionálnych vedeckých projektov, autor alebo spoluautor viac ako 560 registrovaných publikačných výstupov. Podieľal sa na viacerých zahraničných a domácich grantoch s podielom na tvorbe medzinárodných štandardov pre PhD štúdium v biomedicínskych vedách. Medzi ocenenia, ktoré získal, patria Rázusova cena na návrh Slovenskej diabetologickej spoločnosti, ceny Slovenskej internistickej spoločnosti a Slovenskej chemoterapeutickej spoločnosti za prednesené práce, viaceré ceny Slovenskej diabetologickej spoločnosti za vedecké monografie a publikované práce v renomovaných zahraničných časopisoch, prémia literárneho fondu za najlepšiu monografiu (2009), bronzová (2010), strieborná (2015) a zlatá (2020) medaila Slovenskej lekárskej spoločnosti, strieborná medaila JLF UK (2009) či Pamätná medaila Trnavskej univerzity (2006).